תביעה בעילת רשלנות רפואית בגין הליך כירורגי שלאחריו התגלה דימום מאסיבי אצל התובעת שחייב אותה לעבור ניתוח חירום לצורך איתור הדימום ועצירתו.
העובדות
התובעת, ילידת 1963, הופנתה למרכז הרפואי מעייני הישועה (להלן: הנתבעת) לצורך עריכת ניתוח נרתיקי אלקטיבי לכריתת רחם, כריתת טפולה, תיקון צניחת דפנות הנרתיק וטיפול TVT למניעת דליפת שתן.
ביום 14.4.16 התקבלה התובעת במחלקת הנשים אצל הנתבעת להליך של טרם ניתוח. באותו מועד חתמה התובעת על טופס הסכמה לניתוח וכן על טופס הסכמה לקבלת עירוי דם.
ביום 3.5.16 נערך הניתוח שכלל כריתה נרתיקית של הרחם ושל ציסטה שחלתית מימין, תיקון דפנות הנרתיק והרמת השלפוחית (ייקרא להלן: הניתוח הראשון/ניתוח אלקטיבי).
מספר שעות לאחר תום הניתוח בעודה מצויה בחדר התאוששות, איבדה התובעת את הכרתה ונלקחה לחדר ניתוח לביצוע ניתוח לפרוטומיה חוקרת. בניתוח נמצא מוקד מדמם בצורה אקטיבית ושני ליטרים של דם חופשי בבטן. בוצעו מספר תפרים המוסטטיים לעצירת הדימום, והתובעת קיבלה 5 מנות דם ו- 2 מנות פלזמה (להלן: הניתוח השני/ניתוח חירום).
לאחר הניתוח השני אושפזה התובעת במחלקת נשים עד למועד שחרורה ביום 10.5.16.
התובעת טוענת כי הדימום שנמצא בבטנה לאחר הניתוח הראשון הינו תוצאה של התרשלות הצוות שערך את הניתוח הראשון, אשר לא בדק כנדרש הימצאותם של דימומים בתום הניתוח הראשון. כתוצאה מהתרשלותו של הצוות הרפואי היא נדרשה לניתוח חירום מציל חיים, ונאלצה לשהות באשפוז במשך כשבוע כשהיא סובלת מכאבים רבים וממצוקה נפשית. נוסף על כך טוענת התובעת, כי סיכוני הניתוח הראשון לא הובהרו לה בשלב חתימתה על טופס ההסכמה בהליך טרום הניתוח וכי היא הוטעתה לחשוב שמדובר בהליך פשוט נטול סיכונים.
הנתבעת טוענת כי אין לייחס לה כל רשלנות. על פי הנטען הצוות הרפואי בדק בהתאם לנדרש ולנהוג אם קיימים דימומים פעילים בסיומו של הניתוח, והדבר אף מצוין ארבע פעמים בדו"ח הניתוח הראשון. עוד נטען כי במהלך הליך הטרום ניתוח שנערך ביום 14.4.16 הוסבר לתובעת על מהלך הניתוח המתוכנן לרבות הסיבוכים שעלולים להתרחש במהלך הניתוח. יתר על כן, התובעת הוחתמה על טופס הסכמה לקבלת מוצרי דם.
כל אחד מהצדדים תמך את טענותיו בחוות דעת רפואית.
מטעם התובעת הוגשה חוות דעתו של ד"ר רמי מאור, מומחה בגניקולוגיה ומיילדות. ד"ר מאור ציין בחוות דעתו כי הפרקטיקה הנוהגת מחייבת בדיקת דימומים פעילים לפני סיום כל ניתוח, וכי הדבר משמעותי עוד יותר בניתוחים נרתיקיים בהם שדה הניתוח יחסית מרוחק מעינו של המנתח. על פי חוות הדעת, הצוות המנתח אכן רשם בדוח הניתוח כי בדק ולא מצא אזורים מדממים בשדה הניתוח. המומחה משער כי יכולים להיות לכך שלושה הסברים: הצוות הרפואי בדק בדיקה רשלנית, הצוות הרפואי לא בדק כלל אם יש דימומים, הצוות הרפואי לא מקצועי מספיק כדי לאתר מקור דימום אפשרי.
ד"ר מאור, טען כי בדיקת האזורים המדממים והטיפול בהם בעת הניתוח הראשון היו מונעים את הצורך בניתוח השני עם כל המשתמע מכך, וכי כתוצאה מהניתוח הבטני נגרמה לתובעת צלקת בטנית גדולה המכערת את בטנה.
מטעם הנתבעת הוגשה חוות דעתו של פרופ' רון גונן, רופא נשים, מיילד, מומחה להריון בסיכון גבוה. המומחה קבע בחוות דעתו כי דימום לאחר הניתוח שנערך לתובעת הינו אחד מהסיבוכים המוכרים והמדווחים בספרות הרפואית, ושכיחותו עומדת על 1-5% מהניתוחים. פרופ' גונן מציין בחוות הדעת כי הסיבה הסבירה לדימום הינה שכלי דם קטנים שנחתכים נוטים להתכווץ ולחסום את מוצאם עד ליצירת קריש דם כחלק מהמנגנון הטבעי לעצירת דימום. כאשר מנגנון זה פועל בצורה תקינה הדימום נעצר ובבדיקת ההמוסטזה המנתחים לא יכולים לזהות או לדעת שכלי דם קטנים נחתכו מאחר שאינם מדממים. לעיתים, מסיבה כלשהי שאינה ניתנת לזיהוי או חיזוי קריש הדם אינו יציב והדימום מתחדש לאחר גמר הניתוח. מהאמור לעיל ומהעובדה שעל פי דוח הניתוח מצוין מספר פעמים כי "ההמוסטזה תקינה" מסיק המומחה כי הרקע לדימום היה תפקוד לא תקין של המנגנון לעצירת דימום מכלי דם קטנים.
הצעת פשרה שניתנה על ידי בית המשפט לא הובילה להסכמות, ומשכך הוריתי על הגשת ראיות.
מטעם התביעה הוגשו תצהירי עדות ראשית של התובעת ושל בתה. בתצהירה ציינה התובעת כי במועד הליך הטרום ניתוח הוחתמה על טופס הסכמה לביצוע הניתוח ועל טופס הסכמה לעבור הרדמה מלאה, אולם לא הוסבר לה דבר לגבי הסכנות הטמונות בניתוח. התובעת תיארה את תחושת הבלבול ואובדן השליטה שחשה לאחר הניתוחים. כן ציינה כי לאחר מספר ימים באשפוז הגיע הרופא המנתח וציין כי "הניתוח נסגר לא טוב", ולכן היה דימום פנימי מאסיבי. התובעת ציינה גם כי נעדרה מהעבודה למשך חצי שנה וכי הכאבים בבטן היו חזקים והפריעו לה מאוד לתפקוד היומיומי. בנוסף ציינה כי מצבה הנפשי היה בכי רע.
בתה של התובעת הצהירה כי הגיעה עם אמה להליך הטרום ניתוח וכי במהלך ההליך לא סופר לתובעת על כל סיכון שעלול להתרחש במהלך הניתוח. על פי התצהיר, התובעת ואביה המתינו לאמה בחדר ההמתנה בזמן הניתוח הראשון. לדבריה, הרופאים לא הבינו מדוע אימה לא מתעוררת לאחר הניתוח ורק לאחר כשלוש וחצי שעות הוכנסה אימה בדחיפות לניתוח נוסף בשל הדימום. בתה של התובעת הצהירה כי במהלך שבוע האשפוז של אמה היא נעדרה מעבודתה ושהתה לצדה, וכך גם שאר בני משפחתה. עוד הצהירה כי ביום שחרורה, שוחחו היא ואימה עם הרופא המנתח ובמהלך השיחה אמר הרופא כי הוא מצטער, כי מדובר היה בטעות שלו וכי האחריות מוטלת עליו.
הנתבעת הגישה מטעמה תצהיר עדות ראשית של ד"ר גיל לוי, שניתח את התובעת ושהיה במועד האירוע מנהל היחידה לאורוגינקולוגיה וניתוח רצפת האגן במחלקת נשים אצל הנתבעת. בתצהירו ציין ד"ר לוי כי ההתאוששות של התובעת מהניתוח לא הייתה אופטימלית ולכן נשארה להשגחה בחדר ההתאוששות ונבדקה על ידו מספר פעמים. בין היתר הצהיר כי ביצע בדיקת אולטרסאונד שלא הדגימה דם חופשי בחלל הבטן. ד"ר לוי טען כי במידה שהיו נותרים כלי דם פתוחים בתום הניתוח, בדיקת האולטרסאונד הייתה מדגימה דם חופשי בחלל הבטן כבר מיד לאחר הניתוח ובהתאם לכך ההידרדרות ההמודינמית של התובעת הייתה אמורה להיות מהירה ובסמוך לאחר הניתוח (סעיף 15 לתצהיר). ד"ר לוי שב וחזר על ההסבר שניתן על ידי פרופ' גונן בחוות דעתו לדימום שנמצא אצל התובעת לאחר הניתוח. ד"ר לוי ציין כי היה בקשר רציף עם המשפחה לאורך כל האשפוז וכי בשיחה שניהל עם התובעת ובעלה לקראת סוף האשפוז התנצל ולקח אחריות על הסיבוך כפי שהוא נוהג לעשות בדרך כלל במקרים מעין אלו, ללא קשר לשאלת הרשלנות.
תצהיר נוסף הוגש מטעם ד"ר ענת בק ששימשה בזמן האירוע כרופאה בכירה ביחידה לאורוגניקולוגיה וניתוחי רצפת האגן בבית החולים. ד"ר בק ציינה כי במסגרת הליך טרום הניתוח נהגה כפי שהיא נוהגת לעשות תמיד והסבירה לתובעת על מהלך הניתוח שהיא עתידה לעבור ועל הסיכונים והסיבוכים שעלולים להתרחש, בין היתר דימום זיהום ופגיעה באיברים סמוכים. על פי המוצהר מתן הסברים לגבי הניתוח מבוצע על ידה כחלק משגרת העבודה. כן צוין על ידי ד"ר בק, כי התובעת חתמה גם על טופס הסכמה לקבלת מוצרי דם – טופס שאינו ניתן באופן שגרתי לפני כל פעולה כירורגית אלא רק למטופלים העומדים בפני פרוצדורות שיש בהם סיכוי מוגבר לדימום. גם לעניין טופס זה קיבלה התובעת הסבר מפורט. ד"ר בר ציינה כי ערכה את הניתוח יחד עם ד"ר לוי וכי במהלך הניתוחי ולאחריו ביצע הצוות הרפואי בדיקה מקפת ויסודית אחר מקורות דימום פעילים. ד"ר בק ציינה כי לא הייתה מעורבת בניתוח השני שבוצע לתובעת, וכי פגשה את התובעת לראשונה לאחר תום הניתוח הראשון רק למחרת היום במהלך אשפוזה במחלקת נשים.
ביום 14.4.22 התקיים דיון הוכחות. בדיון נחקרו המצהירים על תצהיריהם. כן נחקרו מומחי הצדדים על חוות הדעת שניתנו על ידם. בסופו של הדיון ניתן על ידי צו להגשת סיכומים בכתב, ומכאן הכרעתי –
הכרעה
אין צורך להרחיב על קיומה של חובת זהירות מושגית בין רופא למטופל. חובה זו הוכרה בפסיקה לאורך שנים (ראו ע"א 11035/07 שירותי בריאות כללית נ' אביטן (20.7.2011); ע"א 4025/91 צבי נ' ד"ר קרול, פד"י נ(3) 784), ומשכך הנחת המוצא המשמשת אותנו בבחינת טענות לרשלנות בגין טיפול רפואי הינה כי על הרופא מוטלת החובה לנהוג במקצועיות ובמיומנות, תוך בחינתם ושקילתם של כלל השיקולים הרלוונטיים בהתאם לידע הרפואי המקובל באותה עת. כפי שנכתב בע"א 916/05 שרון כדר נ' פרופ' יובל הרישנו (28.11.2007)): "ההתרשלות מבוססת על עיקרון הסבירות, ונבחנת לפי האמצעים שיש לנקוט על מנת להבטיח את שלומו של הניזוק, בהתאם לאמצעים שהיה רופא סביר נוקט בנסיבות העניין".
אין מחלוקת בין הצדדים על כי התובעת הגיעה לניתוח אלקטיבי אצל הנתבעת. אין גם מחלוקת על כי בעקבות אותו ניתוח אלקטיבי, איבדה התובעת דם רב ונדרשה לניתוח חירום, שהלכה למעשה הציל את חייה.
השאלה העיקרית שבמחלוקת הינה השאלה אם בעת "סגירת" הניתוח האלקטיבי הראשון היה דימום פעיל שלא אותר על ידי הצוות הרפואי, או שמא הדימום החל לאחר סיום הניתוח הראשון ומשכך לא היה קיים בעת "סגירת" הניתוח.
נראה כי קיימת הסכמה בין מומחי שני הצדדים באשר לחשיבות איתורם של כלי דם מדממים בתום ניתוח, קל וחומר ניתוח הנערך בשדה ניתוחי צר ועמוק כמו הניתוח הראשון שנערך לתובעת (ראו למשל דברי המנתח ד"ר גיל לוי בסעיף 14 לתצהירו).
בהתאם לאמור לעיל אין המומחים חלוקים על כי רופא "סביר" צריך היה לאתר דימום פעיל, ככל שהיה כזה, בסיומו של הניתוח הראשון. הדבר עולה מחוות הדעת שהוגשה על ידי הנתבעת אשר מתמקדת בהנחה כי לא היה קיים דימום פעיל בעת הניתוח הראשון, והמתבקש מכך הינו כי גם על פי הנתבעת, ככל שדימום שכזה לא אותר על ידי הצוות המנתח יש לראות בצוות כמי שהפר את חובת הזהירות שלו כלפי התובעת.
הנה כי כן, השאלה המונחת לפתחו של בית המשפט הינה שאלת עיתוי תחילתו של הדימום שבגינו הובהלה התובעת לניתוח החירום – האם לאחר תום הניתוח הראשון או לפניו.
לצורך הכרעה בשאלה מוצגים לבית המשפט שני הסברים אפשריים לכמות הגדולה של הדם שנמצא בבטנה של התובעת בחלוף מספר שעות ממועד סיום הניתוח האלקטיבי. ההסבר הראשון, המוצג על ידי מומחה התובעת, הינו כי הצוות הרפואי לא ערך בדיקה, או למצער לא ערך בדיקה מקצועית, לאיתור כלי דם מדממים בסיומו של הניתוח הראשון, ולפיכך אחד או כמה מכלי הדם המשיך לדמם לאחר הניתוח. ההסבר השני, המוצע על ידי מומחה הנתבעת, הינו כי בעת סיומו של הניתוח הראשון לא היו כלי דם מדממים, והדימום החל לאחר סיום הניתוח, במהלך שהותה של התובעת בחדר ההתאוששות כתוצאה מליקוי במנגנון קרישת הדם. מכאן שעל פי מומחה התובעת, הצוות הרפואי של הנתבעת התרשל כשלא איתר דימום שהיה פעיל בעת סיומו של הניתוח הראשון, בעוד שעל פי מומחה הנתבעת, לא ניתן למצוא רשלנות בהתנהלותו של הצוות הרפואי משלא היה קיים דימום פעיל בעת סיומו של הניתוח הראשון.
הפער בין המומחים מתמקד אם כן בעיתוי/מועד תחילתו של הדימום הפעיל, ולפיכך לצורך ההכרעה בין חוות הדעת של המומחים וההסברים הניתנים על ידם, יש לנסות ולהתחקות אחר מועד תחילתו הדימום.
על פי עמדת המומחים מטעם שני הצדדים, זיהויו של דימום פנימי פעיל מבוסס על מדדים המודינאמיים שונים הנמדדים אצל המטופל. כך מציין פרופ', גונן המומחה מטעם הנתבעת (עמוד 36 שורה 3):
"ש: מתי אפשר לגלות אותו את הדם הזה? זאת אומרת באיזה,
…
העד, פרופ' גונן: זאת אומרת, תלוי. ישנם מצבים שהדימום החיצוני אתה מגלה אותו מיד. במצבים כמו שזה שהדימום הוא פנימי, אתה יכול לגלות אותו כאשר המדדים ההמו דינאמים של המנותחת, משתנים. זאת אומרת, שמופיעה ירידה בלחץ דם, מופיעה ירידה בתפוקת השתן, זה הדברים שעוקבים אחריהם במחלקת התעוררות אחרי ניתוח".
גם ד"ר מאור, המומחה מטעם התובעת ציין דברים דומים בחקירתו (עמוד 13 שורות 31 ואילך): "[…] כאשר יש איבוד של דם קורים שני דברים. יש דופק מואץ מה שאנחנו קוראים "טכיקרדיה" ויש ירידה בלחץ דם, שמוביל לשוק היפווולמי, כמו שאצל הגברת הזו. אבל זה לא משהו שקורה בבת אחת זה מן מדרג כזה".
גם מדברי המנתח, ד"ר גיל לוי, בחקירתו ניתן להסיק כי קיימת קורלציה ברורה בין מדדים מסוימים הניתנים לבדיקה לבין זיהויו של אובדן דם. כך למשל מציין ד"ר לוי בעמוד 61 שורה 12 ואילך):
"ת: ראיתי שהיא קצת כאובה, בדקנו לה את הבטן, בדקנו לה את המדדים, לחץ דם דופק מתן שתן, מדדים חיוניים, היא הייתה עדין תחת השפעה של חומרי הרדמה, כי לוקח קצת לחומרי הרדמה מהניתוח הראשון לעבור. באיזה שהוא שלב מוקדם יותר, גם עשיתי לה אולטרסאונד של הבטן.
ש: רק שניה, בסדר.
ת. או קיי? כדי לראות אם יש איזה שהיא הצטברות של דם, כיוון שאמרנו או קיי בוא נשלול את זה.
ש. כלומר היה איזה שהוא חשד שיכול להיות.
ת. היה איזה שהוא חשד. בשביל זה היא גם נשארה בהתאוששות. כן כן. כן היה חשד שהיה דם."
דהיינו, לצורך התחקות אחר מועד תחילתו של הדימום הפנימי ניתן היה להיעזר במדדים שונים שאמורים היו להימדד אצל התובעת מן הרגע בו יצאה לחדר הניתוח עד לרגע בו הובהלה לניתוח השני.
אלא שחרף חשיבותם של מדדים אלו להערכת מועד תחילתו של הדימום אצל התובעת, לא הוצג על ידי הנתבעת בשום שלב תיעוד מחדר ההתאוששות במהלכו, על פי הנטען, נבדקו או למצער אמורים היו להיבדק מדדיה ההמודינמיים של התובעת.
ודוקו- תיעוד שכזה לא הוצג גם למומחה מטעם הנתבעת עצמו אשר ציין בחקירתו כי לא עמדו בפניו מסמכים מההתאוששות עצמה (ראו עמוד 33 שורה 9 לחקירה), קל וחומר כי לא הוצגו בפני מומחה התובעת, אשר התייחס באופן מפורש בחקירתו להיעדרו של התיעוד הרלוונטי, כאשר ציין: "תראה, לי פה משהו שחסר לי בחומר, ואני גם ביקשתי ולא מצאנו, את מעקב לחצי הדם והדופק של הגברת מהרגע שהיא יצאה מחדר הניתוח ועד הניתוח השני" (עמוד 13 שורות 29 ואילך).
חסרונו של התיעוד הרפואי ממועד תום הניתוח הראשון לתחילתו של הניתוח השני היה בולט גם נוכח התיעוד שכן הומצא לבית המשפט. הנתבעת המציאה לבית המשפט את דוח הניתוח הראשון מיום 3.5.16 (נספח א לתצהיר ד"ר לוי) וכן את דו"ח הניתוח השני מיום 4.5.16 (נספח ב לתצהיר ד"ר לוי) ממנו עולה כי במסגרת הניתוח זוהתה אצל התובעת "כמות דם גדולה שמוערכת כ-2 ליטר בפריטונאום". וכן כי נמצא כי "באזור השדה הניתוח שמתחת לשלפוחית זוהה אזור עם דמם ורידי מתמשך". מעבר לכך הומצא תיעוד רפואי שנערך ונכתב לאחר הניתוח השני. כך הומצא מכתב השחרור של התובעת מיום 10.5.16 אשר כולל התייחסות שבדיעבד להשתלשלות האירועים באופן הבא: "בתום הניתוח הנרתיקי הועברה להתאוששות. במהלך המעקב בחדר ההתאוששות נצפו שינויים בלחצי דם ללא טכיקרדיה תפוקת שתן תקינה. בוצע סונר בטני ללא עדות לנוזל חופשי בבטן. בהמשך בספירת דם המוגלובין של 9 גרם. סונר בטן חוזר נמצא נוזל חופשי בבטן ועקב כך לאחר דיון בין המנתחים לצוות המרדימים הוחלט לבצע פתיחת בטן חוקרת דחופה" (עמוד 97 לתיק המוצגים של הנתבעת). תיאור "בדיעבדי" שכזה נמצא גם ב"סיכום אשפוז סיעודי" (עמוד 98 ואילך לתיק מוצגי הנתבעת). כך למשל מצוין ב- 4.5.16 14:02 כי "מספר שעות לאחר הניתוח אירוע של אובדן הכרה ולאור חוסר יציבות המודינמית ורושם לאי יציבות המודינמית נלקחה לחדר ניתוח ללפרוטומיה חוקרת במהלכה נוקזו 2 ליטר דם מחלל הבטן" (עמוד 108 לתיק המוצגים של הנתבעת). תיאור דומה ניתן למצוא גם ברשומות המצויות בעמודים 111-114 לתיק המוצגים של הנתבעת, שם מצוין תחת התאריך 4.5.16 03:28 (דהיינו לאחר הניתוח השני): "אישה לאחר vaginal hysterectomy. בהרדמה כללית מצבה לא טוב. לחצי דם נמוכים סטורציות נמוכות קיבלה מספר פעמים epiphen +נוזל דרך הוריד. בוצעוus פעמיים. בפעם הראשונה תקין בפעם הנוספת דימום. אישה הדרדרה נשימתית הכרתית המודינמית. נלקחה בחזרה לחדר ניתוח, בוצע איתור מקום דימום ועצירתו […]" (עמוד 113 למטה- נרשם על ידי שלבי פארג'- מחלקת התאוששות).
הנה כי כן, חרף העובדה שמצבה של התובעת הדרדר בזמן שהייתה בחדר ההתאוששות, וחרף העובדה כי על פי עדויות המומחים והרופאים בתיק הייתה התובעת מנוטרת במהלך שהותה שם, לא הומצא בשום שלב שהוא התיעוד הרפואי הרלוונטי מאותו פרק זמן. כל שהומצא הוא תיעוד מלפני שהותה בחדר ההתאוששות ולאחר פינויה לניתוח השני. בנסיבות אלו איננו יודעים מה היה מצבה של התובעת החל מן הרגע בו הוצאה מחדר הניתוח ועד לרגע בו הובהלה לניתוח השני – מה היו ערכי לחץ הדם והדופק שנמדדו אצלה לאורך שהייתה בחדר ההתאוששות, מתי החלה להראות סימנים של אובדן הכרה, ומתי בדיוק התגלה דימום בבטנה. גם המועד הספציפי שבו בוצע בדיקת האולטרסאונד על ידי ד"ר לוי עצמו אינה מצוינת בשום מקום, וכך גם עריכתן של בדיקות נוספות, ככל שנערכו, והממצאים שנמצאו בהן. במילים אחרות – התקופה הקריטית בה הדרדר מצבה של התובעת והיא איבדה את הכרתה, נקודת הזמן בה נמצא אצלה באופן וודאי דימום תוך בטני, אינה מתועדת, או למצער, תיעודה לא הובא בפני בית המשפט.
סבורני כי להעדרו של רישום מזמן שהותה של התובעת בחדר ההתאוששות והלכה למעשה ממועד סיומו של הניתוח הראשון למועד תחילתו של הניתוח השני, השלכה ברורה על נטל הראיה בנסיבות תיק זה.
ההשלכה העיקרית להיעדרם של רישומים רפואיים (אם בשל אי עריכתם ואם בשל אי המצאתם) הינה ראייתית. כאשר לתובע נגרם נזק ראייתי בשל חוסר האפשרות להוכיח תביעתו, כולה או חלקה, עקב העדר הרישומים מוביל הדבר להעברת נטל השכנוע מכתפיו של התובע לשכמו של הרופא או המוסד הרפואי לגבי העובדות השנויות במחלוקת בין הצדדים, מקום בו אילו היה מצוי הרישום הרפואי החסר, ניתן היה לבררן ולא הייתה נותרת עמימות ראייתית. כאמור בע"א 8151/98 שטרנברג נ' ד"ר צ'צ'יק (פורסם ב 4/11/2001): "[…] לחסר זה – כאשר הוא מתגבש לכדי נזק ראייתי לתובע – גם נפקות ראייתית. אי-שמירה על רישומים רפואיים עשויה בנסיבות המתאימות להעביר אל הנתבע את הנטל לשלול את קיומה של התרשלות או של קשר סיבתי מצדה – הכול לפי העניין ובהתאם לנזק הראייתי שנגרם (ראו ע"א 4426/98 חוסין נ' קופת חולים של ההסתדרות הכללית של העובדים בארץ ישראל [5])".
במקרה דנן, היעדרם של רישומים מחדר ההתאוששות אליו הובלה התובעת לאחר הניתוח הראשון וממנו הובהלה לחדר הניתוח לצורך עצירת הדימום שהתגלה במהלך שהותה בחדר ההתאוששות, פוגעת ביכולתה של התובעת להוכיח את מועד תחילתו של הדימום הפנימי שנמצא אצלה בזמן מאוחר יותר.
דברים אלו מקבלים משנה תוקף לאור העובדה כי אף הרופא המנתח, ד"ר לוי, מציין בעדותו כי התאוששותה של התובעת כבר מרגע יציאתה מהניתוח הראשון לא הייתה מיטבית וכי היה בכך להצביע כבר בנקודת זמן מוקדמת של שהותה בחדר ההתאוששות על חשד לדימום פנימי, ובמילותיו של ד"ר לוי (עמוד 60 שורה 21):
"אני לא זוכר מתי עזבתי את בית החולים, אבל אני זוכר את המקרה הספציפי הזה, בגלל שהמטופלת הזאת לא נראתה שהיא מחלימה בצורה הנכונה, היא נשארה בהתאוששות הרבה מעבר למקובל. "(ההדגשה אינה במקור- ע.ק).
העובדה כי מהלך התאוששותה של התובעת מהניתוח הראשון לא היה "נורמלי" עשוי לתמוך בהסבר כי הדימום היה קיים כבר בעת הגעתה של התובעת לחדר ההתאוששות.
אשוב אם כך על הנסיבות העולות מאמור לעיל – תוך שעות ספורות ממועד הניתוח הראשון שעברה התובעת היא הובהלה לחדר הניתוח פעם נוספת לאחר שהתגלה כי היא סובלת מאיבוד דם בעקבות דימום פנימי. בניתוח השני שנערך נמצאו בבטנה 2 ליטרים של דם. מכאן שבין מועד הניתוח הראשון לבין הניתוח השני דימם כלי דם (או מספר כלי דם) בגופה של התובעת באופן שהוביל להצטברות משמעותית של דם בחלל הבטן. התאוששותה של התובעת מהניתוח הראשון הייתה "בעייתית" מהשלבים הראשונים, כפי שהדבר עולה מדברי ד"ר לוי. התיעוד הרפואי הרלוונטי לפרק הזמן שבו התגלה הדימום הפנימי לא הומצא לבית המשפט ולא למומחי הצדדים, ולפיכך אין אפשרות להתחקות אחר המדדים הרלוונטיים שהיו יכולים לשפוך אור על קיומו של דימום ומועד תחילתו.
מכל האמור לעיל הגעתי לכלל מסקנה כי נוכח העדרו של רישום רלוונטי מזמן ההתאוששות של התובעת, הועבר נטל ההוכחה בכל הנוגע למועד תחילתו של הדימום לנתבעת.
משאני בוחנת את הראיות שהובאו על ידי הנתבעת להוכחת עמדתה, אינני יכולה אלא להגיע למסקנה כי היא לא עמדה בנטל ולא הוכיחה באופן פוזיטיבי כי התובעת החלה לדמם רק בסמוך ללפני הניתוח השני. הלכה למעשה, טענות הנתבעת מבוססות על מסמך אחד בלבד, והוא דו"ח הניתוח הראשון בו צוין מספר פעמים על ידי הצוות המנתח כי ההמוסמטזה תקינה.
אינני סבורה כי יש בתיעוד זה כדי להרים את הנטל המונח על כתפי הנתבעת כאמור לעיל. מדובר בתיעוד שנערך על ידי הצוות הרפואי עצמו ועל פי התרשמותו לבדה. יש גם לקחת בחשבון כי עורכת דו"ח הניתוח, ד"ר צנגן (כך על פי עדותה של ד"ר בק בעמוד 51) במילא לא זומנה ולפיכך לא יכולה הייתה להעיד על אופן כתיבת הדוחות. לכך יש להוסיף כי גם לעמדת המומחה מטעם הנתבעת וגם על פי ד"ר לוי כי מדובר בניתוח הנעשה ב"שדה ניתוחי צר" (עמוד 48 שורה 25 לחקירת ד"ר בק ועמוד 36 שורה 11 לחקירת פרופ' גונן), מה שמקשה על איתור כלי דם מדממים ודורש בדיקה דקדקנית במיוחד. יש גם להוסיף ולציין כי התאוריה שהוצגה על ידי מומחה הנתבעת, לפיה מקור הדימום הינו "תפקוד לא תקין של המנגנון לעצירת דימום מכלי דם קטנים" (עמוד 6 לחוות הדעת של פרופ' גונן), אינה מבוססת על ממצאים כלשהם או על תיעוד רפואי רלוונטי. האמור לעיל לא צוין למשל באף אחד מהמסמכים הרפואיים שהוצגו, והסיבה היחידה להשערתו של המומחה הינה העובדה כי הצוות הרפואי שניתח את התובעת בניתוח הראשון ציין מספר פעמים כי לא נצפה דימום בתום הניתוח.
אינני מקבלת גם את הטענה כי בהעדר ידיעה באשר לנפח הווריד המדמם לא ניתן לדעת מהו קצב איבוד הדם. גם אם אצא מנקודת הנחה כי שני הליטרים שנמצאו בבטנה של התובעת יכולים היו להצטבר בשלבים שונים, הרי שקיימת האפשרות, לאור כל המפורט לעיל באשר לחשיבות המדדים המודינמיים והבדיקות שנעשו מרגע סיום הניתוח הראשון ועד הבהלתה של התובעת לניתוח השני, כי ככל שכלי הדם המדמם לא "נסגר" במהלך הניתוח הראשון, ניתן היה למצוא לכך אינדיקציה בסמוך לאחר הניתוח הראשון. בכל מקרה, העובדה כי נפח הוריד אינו ידוע אינה צריכה לעמוד לרועץ לתובעת דווקא, נוכח העדרו של הרישום מחדר ההתאוששות. יובהר לעניין זה כי אף ד"ר לוי ציין בתצהירו כי "במידה שהיה מדובר בכלי דם גדול שנותר פתוח במהלך הניתוח, הרי ההתדרדרות של התובעת לאחר הניתוח הייתה אמורה להיות הרבה יותר מהירה ובהתאם גם המדדים ההמודינמיים- כדוגמת דופק ולחץ דם- היו מתדרדרים באופן מהיר יותר כפי שאירע בפועל" (סעיף 23 לתצהירו), ומכאן שבניגוד לדברי הנתבעת בסיכומיה, אף ד"ר לוי עצמו סבר כי הממצאים ההמודינמיים היו עשויים, למצער, לסייע בקביעת עיתוי תחילת הדימום בבטנה של התובעת וכיוצא מכך לסייע בהכרעה בין ההסברים שניתנו על ידי מומחי שני הצדדים.
העובדה כי מהלך התאוששותה לא היה תקין מלכתחילה דווקא יכול לתמוך בגרסת התובעת כי הדימום החל בשלבים מוקדמים יותר.
בנסיבות אלו, ומשהנתבעת לא הוכיחה כי הדימום החל רק לאחר העברתה של התובעת לחדר ההתאוששות, אני קובעת כי יש לקבל את גרסת התובעת באשר למועד תחילתו של הדימום, ובהתאם לקבל את עמדת המומחה מטעמה לפיה התובעת נאלצה לעבור ניתוח נוסף לעצירת הדימום, בשל אי עצירת הדימום כנדרש בתומו של הניתוח הראשון.
לאור המפורט לעיל, ומשהנתבעת אינה חולקת על כי ככל שאכן לא אותרו כל כלי הדם המדממים בתום הניתוח הראשון, מדובר ברשלנות, אין לי אלא להגיע למסקנה כי התובעת עמדה בנטל הוכחת תביעתה.
לאור מסקנתי זו מתייתר הצורך לדון בטענות התובעת באשר לפגיעה באוטונומיה והעדר הסכמה מדעת. הקובעת כי אין להוסיף פיצוי בגין פגיעה באוטונומיה לצד פיצוי בגין כאב וסבל (ראו רע"א 1519/20 פלונית נ' רעות-שרות נשים סוציאלי ( 11.08.2020)). במילא אינני סבורה כי התובעת עמדה בנטל הוכחת העילות הללו. התובעת לא רק שחתמה על טופס הסכמה כללי ביום 14.6.16 (עמוד 19 לתיק המוצגים של הנתבעת), ואשר בו בין היתר צוין כי הובהר לה כי קיימת אפשרות שתוך מהלך הניתוח העיקרי יתברר שיש צורך להרחיבו או לבצע פעולות כירוגיות נוספות, אלא שבאותו המועד חתמה גם על טופס הסכמה לקבלת עירוי דם (עמוד 16 לתיק המוצגים של הנתבעת). עצם החתימה על טופס זה מכוון לאפשרות של סיבוך אשר עלול להוביל לצורך בקבלת עירוי דם. יתר על כן, שוכנעתי מעדותו של ד"ר לוי בעדותו באשר לאופן מתן ההסברים במהלך התהליך הטרום ניתוחי כי לבית החולים מנגנון הסברה מסודר שנועד להבטיח כי המנותחים יפנימו את ההנחיות ויבינו את ההסברים שניתנו להם (עמוד 60 שורה 8). גם דבריה של ד"ר בק לעניין זה לא התערערו בחקירה נגדית ונותרו איתנים.
שיעור הנזק
עיקר טענותיה של התובעת הינן במסגרת ראש הנזק של כאב וסבל. חוות הדעת מטעמה מציינת כי התרשלות הצוות הרפואי גרמה לכאב, סבל וצלקת מיותרת בבטנה של התובעת. בהעדר טענה להפסדי השתכרות ובהעדרה של טענה לנכות שיש לה השפעה תפקודית, זהו ראש הנזק העיקרי.
על קורותיה של התובעת לאחר הניתוח השני ניתן ללמוד מהתיעוד הרפואי המצורף. התובעת הועברה לחדר התאוששות כשהיא מורדמת ומונשמת ולאחר זמן מה עברה להמשך השגחה במחלקת נשים, שם הייתה מאושפזת במשך מספר ימים. ביום 10.5.16 שוחררה התובעת מבית החולים עם קטטר וזאת לאחר שניסיון גמילה מקטטר ביום החמישי לאשפוז כשל (ראו מסמך שחרור – עמוד 97 לתיק המוצגים של הנתבעת). עיון במסמך "סיכום אשפוז סיעודי" (עמוד 98 לתיק המוצגים של הנתבעת) מעלה כי במהלך הימים בהם הייתה מאושפזת היא החלה להתנייד בכוחות עצמה, וחשה שיפור ניכר בכאבים. כשבוע לאחר שחרורה, ביום 16.5.16 הגיעה התובעת למרפאה הגניקואורולוגית לצורך הוצאת הקטטר ובדיקה. בסיכום הביקור הרפואי נרשם: "בסך הכל חשה בטוב ללא כאבים או תלונות אחרות. שוללת הפרשה חריגה או דימום" (עמוד 147 לתיק המוצגים של הנתבעת).
למרבה השמחה, הניתוח השני שעברה התובעת לא הותיר השלכות של ממש על בריאותה ועל תפקודה.
התובעת מצהירה כי כי הייתה במצב פיזי ונפשי קשה מאוד בזמן האשפוז, סבלה מקשיים בנשימה ובאופן כללי הרגישה רע (סעיף 14 לתצהירה). היא גם מצהירה כי מצבה הנפשי היה רע וכי היא נזקקה לזמן כדי להתאושש, וכן כי עד היום היא איננה מסוגלת להכיל את החוויה שחוותה "עד הסוף" (סעיפים 17-18 לתצהיר). לבסוף היא מציינת כי כיום אין לה תחושה בבטן התחתונה וכשקר, לעיתים, הצלקת כואבת לה (סעיף 19 לתצהיר).
דבריה של התובעת מקובלים עליי. התובעת, כדבריה, הגיעה לניתוח שאמור היה להיות פשוט ומצאה עצמה בסכנת חיים. היא נדרשה לתקופת החלמה שחלקה למצער היה מלווה בכאבים ובקשיים נפשיים. בין היתר נדרשה לעשות שימוש בקטטר הן במסגרת בית החולים והן לאחר מכן בביתה. אין לי ספק כי תקופה זו הותירה רישומיה אצל התובעת והסבה לה סבל. גם בצלקת שנותרה על בטנה של התובעת יש משום תזכורת לאירוע הגם שלא נטען כי יש לצלקת השלכות תפקודיות כלשהן.
מאידך גיסא, וכאמור לעיל, מדובר באירוע מוגדר אשר השלכותיו היו תחומות. הטענות למצוקה נפשית לא גובו בחוות דעת רפואית ואין לי אלא להסיק מכך שלא נגרמו לתובעת ליקויים במצבה הנפשי המובילים לקביעתה של נכות צמיתה.
בנסיבות אלו ובשקלול כלל הדברים, מצאתי לנכון להעמיד את סכום הפיצוי בגין כאב וסבל על 45,000 ₪ (על הקושי בהערכת הפיצוי בגין נזק לא ממוני – ראו את האמור בע"א 70/52 גרוסמן נ' רוט, פ"ד ו 1242; ע"א 6978/96 עמר נ' קופת חולים הכללית של ההסתדרות, פ"ד נה(1) 920; ע"א 7131-01 סולל בונה נ' תנעמי (1.10.03)
ראש נזק נוסף בגינו מתבקש פיצוי הינו עזרת צד שלישי והוצאות. התובעת מצהירה כי בתקופת האשפוז בני משפחתה קילחו אותה, היו לצדה ועזרו לה בכל הנדרש וכי בעקבות כך פספסו ימי עבודה רבים. בתה של התובעת תומכת בטענותיה ומצהירה כי בזמן אשפוזה היו בני המשפחה – אביה אחיה והיא לצדה של אמה. הגם שלא הוצגו תלושי שכר או קבלות מתקופת האשפוז ולאחריה, אני מניחה כי בזמן אשפוזה של התובעת אכן נדרשו בני משפחהת לשהות לצדה באופן אינטנסיבי ולשם כך היה עליהם לזנוח את עיסוקיהם השגרתיים. בהעדר אסנמכתאות לנזק הכספי שנגרם אני פוסקת בראש נזק זה סכום של 6,000 ₪.
סיכום:
לאור כל המפורט לעיל אני מקבלת את התביעה ומעמידה את סך נזקיה של התובעת בגין רשלנותה של הנתבעת על סך של 51,000 ₪.
לסכום הפיצויים יתווספו שכ"ט עו"ד בשיעור 23.4% וכן עלות חוות הדעת שהוגשה, שכר העדים ואגרת בית משפט בתוספת הפרשי הצמדה וריבית מיום תשלומם ועד יום מתן פסק הדין. כל הסכומים האמורים ישולמו לתובעת באמצעות בא כוחה בתוך 30 ימים ולאחר מועד זה יישאו הפרשי הצמדה וריבית כחוק.
5129371פסק הדין ניתן לפרסום ללא פרטים מזהים של התובעת.
ניתן היום, ח' טבת תשפ"ג, 01 ינואר 2023, בהעדר הצדדים.
חתימה
